¿Diferencia o normalidad? Depende del ojo con el que se mire

Poseemos el lenguaje, esa herramienta tan útil de la que dispone el ser humano. A través de él podemos comunicarnos, describir todo lo que nos rodea… para eso muchas veces utilizamos números. ¡Todo lo medimos, todo es cuantificable!

La temperatura que hace en la calle en grados centígrados, cuánto medimos en metros incluso la cantidad de colesterol en sangre en milimoles (mmol) por litro, y al igual con otros muchos niveles físico-médicos: la fiebre, la presión arterial, etc…

En el ámbito biomédico, en ocasiones sobrepasar un determinado nivel conlleva consecuencias irreversibles como la muerte. Si nos quedamos con el ejemplo del colesterol, existe un nivel tope a partir del cual se considera que puede tener efectos perjudiciales para nuestra salud. Si lo sobrepasamos aumentan las probabilidades de infartos de miocardio, por ejemplo pero… ¿siempre? o ¿depende de la persona? ¿”Depende del ojo con que se mire”? En este caso, aunque se trata de un aspecto crítico de la función fisiológica humana el superar en 1 o 5 el límite aconsejable entendemos que no tiene una repercusión directa, inminente y letal (como sí ocurre con otros niveles como el nivel de glucosa en sangre).

MEDICIONES CUANTITATIVAS EN EL ÁMBITO DE LA SALUD MENTAL

Poner un número a una cualidad o constructo psicológico ya se hace más complicado. No existe una inteligencia de 100, funciona bien la atención entre 35 y 65 o se padece una depresión de 29: no existe la objetividad.

Sin embargo, y para podernos comunicar interprofesionalmente (¡nuevamente el lenguaje!) se han creado una serie de medidas arbitrarias que hacen que constructos tan abstractos puedan ser manejados más fácilmente. Esas mediciones (obtenidas a través de cuestionarios y autoinformes creados para tal efecto) construyen a su vez un continuo, constituyendo lo conocido como la diferencia entre “normalidad” y lo que no es normal. La mayoría de constructos en psicología se distribuyen según la curva de distribución normal o de Gauss, puntuaciones obtenidas de estudios de poblaciones representativas de lo que queremos medir (¡ni siquiera de todos y cada uno de los seres humanos que poseen ese constructo! por lo que lleva inherente una cantidad de error).

Entre unos límites determinados, normalmente la media de ese constructo obtenida en una determinada población más-menos una desviación típica es lo considerado normal, mientras a partir de esos límites se considera que esa persona “es anormal” en dicho ámbito.

¿SE PUEDE DEFINIR OBJETIVAMENTE LA ENFERMEDAD MENTAL?

Foto extraída de lamenteesmaravillosa.com
Foto extraída de lamenteesmaravillosa.com

Los psiquiatras y psicólogos, para determinar la “normalidad”, primero redactan una serie de criterios diagnósticos, a partir de los cuales se define prototípicamente un trastorno X.

El prototipo de ese trastorno representa el ejemplo “ideal”, el número de requisitos mínimos que han de cumplirse para que ese sujeto cruce la fina línea existente entre la normalidad y poseer un trastorno psicológico.

¿Pero es dicho prototipo realmente representativo de lo que en la práctica clínica se considera disfuncional o que ocasiona malestar significativo para la persona?

Encontramos casos en los que el sujeto no se encuentra disconforme con esa desviación de la norma (y a su vez no genera malestar a nadie) por lo que se repite el “depende el ojo con el que se mire”.

Por ejemplo, existen personas a las que especialmente les gusta la soledad, se muestran emocionalmente fríos, prefieren trabajos en los que no es necesario cooperar en equipo y tienen aficiones bastante individuales; su día a día discurre con normalidad. Con sistemas diagnósticos en mano como el DSM-5, ¿esta persona tendría un trastorno de personalidad esquizoide? Pues tal vez… pero teniendo en cuenta que no siempre genera malestar subjetivo, NO (no tenga este trastorno, ni ningún otro).

Además, en la mayoría de los trastornos en el ámbito de la salud mental podemos trabajar con la severidad de la manifestación sintomatológica, pero aún se desconocen sus bases biológicas.

Es aquí donde se embrolla el definir quién es normal y quién se desvía de la norma. Para ello los profesionales de la salud mental cuentan con “la Biblia de la Salud Mental”: el DSM o Manual diagnóstico estadístico de los trastornos mentales. Aquí se recogen una serie de criterios definitorios necesarios; los cumples: tienes un trastorno, ya no eres normal. No los cumples (aunque, generen algo de malestar en el sujeto) eres normal.

De todo esto se deriva, y volviendo al uso del lenguaje, que un trastorno conlleva una etiqueta, y en último término que esta propicia una estigmatización del paciente identificado.

Esta postura se ha radicalizado con la publicación del manual de diagnóstico más reciente de la Asociación Americana de Psiquiatría, el DSM-5. Con su lista de nuevos trastornos psiquiátricos y al haber disminuido el número de criterios necesarios para el cumplimiento de otros, algunos críticos consideran que el DSM-5 representa la necesidad de justificar el exceso de tratamiento de las personas que no están realmente enfermas, especialmente con medicamentos (si existen intereses económicos de las farmacéuticas de por medio o no es algo que nos podríamos plantear, pero que preferimos dejar para futuros debates).

Asimismo se está produciendo una proliferación de trastornos mediante “el regalo de etiquetas” (que ni siquiera aparecen en los sistemas diagnósticos, por lo que carecen de fundamentación empírica) por parte de una minoría de profesionales, como síndrome de Blancanieves, depresión postvacacional, trastorno de dolor amor y un largo etcétera.

El otro punto de vista por antonomasia es que dentro de ese continuum algunos defienden que se está patologizando la normalidad; o como argumenta el filósofo Jonathan Sholl: “tanto la salud como la enfermedad son normales, reflejando distintas regularidades y modos de vida. La enfermedad no es antinatural ni indica la ausencia de normas: se trata de tener normas diferentes”. O incluso lo que otros definen como anormal no es más que la manifestación extrema de ciertos rasgos de personalidad que forman parte del abanico de la variabilidad interpersonal o formas de adaptabilidad a un entorno no favorecedor de la salud mental.

Como conclusión, de todo esto se puede extraer que, el constante aumento de la patologización en el ámbito de la salud no se está haciendo constructivamente, sino desde el prisma del “etiquetaje” y el estigma. No se está viendo reflejado en la creación o puesta en marcha de medidas interventivas ni del acercamiento a la población de los recursos terapéuticos necesarios.

Escrito por Maite Nieto
Fuentes: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales: DSM-5. Editorial médica panamericana, 2014.

Pértegas Díaz, S., & Pita Fernández, S. (2001). La distribución normal. Cad Aten Primaria, 8, 268-274.

https://lamenteesmaravillosa.com/esquizofrenia-paranoide-definicion-causas-tratamiento/

https://www.psychologytoday.com/intl/blog/denying-the-grave/201805/is-different-the-new-normal-0

 

Apuntes sobre la comorbilidad en los trastornos del neurodesarrollo

Dorothy Bishop explicaba hace tan sólo unos días en el Research Digest la excepcionalidad y la extrañeza de cualquier familia cuando a uno de sus hijos le diagnostican un “trastorno” al principio de su desarrollo; el estrés que supone a cualquier padre afrontar lo que supone un tratamiento para su pequeño y el intenso intento por parte de ellos por entender la nueva realidad de su hijo. Y sin embargo, muchos de ellos relatan el constante peregrinaje de un ir y venir de especialistas, donde le colocan una etiqueta (perdón, trastorno) en función de lo que manifiesta, cambiando el posible tratamiento y perjudicando, en ocasiones, su adecuado desarrollo en el ansia por definirlo.

La reflexión viene a colación por la publicación de un estudio en el que se pone a prueba, una vez más,  la existencia de posibles patrones genéticos comunes en distintas entidades psicológicas y neuropsicológicas. En el estudio, realizado en Suecia con una importante muestra de sujetos, se recogen pares de gemelos en los que al menos un miembro de la pareja manifestaba algún comportamiento relacionado con el Trastorno del Espectro Autista y la presencia de tics (TEA), comportamientos relacionados con la impulsividad y la inatención (TDAH), y problemas en la adquisición para la lectura y otros aprendizajes básicos (DA), y se veía su evolución en su hermano gemelo a la hora de manifestar síntomas similares.

Según lo que planteaba sus autores, es muy frecuente la presencia de síntomas de varios trastornos en un niño diagnosticado con alguna de estas tres categorías (lo que definiría una alta comorbilidad); e hipotetizaban la existencia de un patrón de neurodesarrollo común a todas ellas, más que un desarrollo completamente definido y específico para cada una. Es decir, un niño puede ser diagnosticado como hiperactivo pero desarrollar después problemas para leer o restar. ¿Estamos ante cosas distintas? ¿Tenemos que “ponerle” más trastornos? ¿O todo son distintas manifestaciones de lo mismo? Y lo más importante, ¿cómo aseguramos la más correcta y eficaz intervención en el niño y la familia, que son, en definitiva,  los principales afectados en todo esto?

El estudio demostraba como había un único factor genético general que explicaba el espectro de conductas de inatención, comportamiento estereotipado y/o problemas del aprendizaje. Asimismo, el hecho de que sean gemelos no significaba que su otro gemelo manifestase los mismos síntomas que su hermano diagnosticado, aduciendo los autores factores específicos y ambientales que explicaban dicha variabilidad.

Así, con dichas conclusiones, los autores sugieren y reclaman la necesidad de establecer pautas de intervención  para trabajar con el niño de manera temprana  al presentarse todo un conjunto de síntomas relacionados más que en la obligación de poner un trastorno específico, que seguramente cambiará con  el tiempo. Por ello,  los resultados de este estudio suponen otra crítica más a la inoperancia de las categorías diagnósticas para reflejar la diversidad y complejidad de la realidad clínica, y que se extiende no sólo a los trastornos del neurodesarrollo, sino, obviamente, a la gran mayoría de trastornos psicológicos. Si bien algunos apartados del DSM-V ya comienzan a introducir este cambio (totalmente paradigmático) en algunos trastornos (como es el caso del Trastorno del Espectro Autista), todavía queda trecho para que se reconozca la realidad dimensional que tanto se demanda desde la práctica profesional, con mención tanto de los aspectos conductuales, como de los cognitivos o los neuropsicológicos. Una polémica muy candente y de la que podéis dejar vuestras impresiones en los comentarios de nuestro blog.

Escrito por David Blanco Castañeda

Foto: Jill Greenberg/www.jillgreenberg.com

Fuente: BSP Research Digest.